Von institutions- zu personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung

1. Einleitung

1.1 Der Auftrag der Kommission

Das Forschungsprojekt hat den Auftrag, Grundlagen zur Personalbemessung und die entsprechenden , strukturellen Rahmenbedingungen für eine bedarfsgerechte Versorgung im komplementären Bereich zu erarbeiten. Die Psychiatrie-Enquete (1975), das Modellprogramm der Bundesregierung (1980 - '85) sowie die Empfehlungen der Expertenkommission (1988) hatten das Reformziel, die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass - insbesondere chronisch - psychisch kranke Menschen die therapeutischen Hilfen und Lebensbedingungen erhalten, die sie benötigen, um in ihrem Heimatkreis bzw. ihrer Heimatstadt auf Dauer integriert leben zu können.'

Für die meisten chronisch psychisch kranken Menschen (einschließlich chronisch abhängigkeitskranken: alkohol- medikamenten- und drogenabhängigen) - auch im höheren Lebensalter - wurde dieses Reformziel bisher nicht eingelöst. Nach wie vor überwiegen für diese Personengruppen (oft wohnortferne) stationäre Versorgungsformen gegenüber ambulanten und teilstationären, weil sie traditionell bedingt einfacher zu organisieren sind, weil sie den Interessen der Träger entgegenkommen und weil die Verantwortung für Planung, Koordination, Durchführung und Finanzierung, und damit für die »Sicherstellung« ambulanter und teilstationärer Versorgung völlig unzulänglich geregelt ist.³

Dies gilt vor allem immer dann, wenn bei einer Person aus dem Spektrum Behandlung, Rehabilitation, Eingliederungshilfe und Pflegeleistungen mehrere Leistungen gleichzeitig erforderlich sind. Meist wird dann der Weg des geringsten Widerstandes beschritten, das heißt auf stationäre Formen zurückgegriffen. Immer, wenn Hilfen verschiedener Fachkräfte als Komplexleistung notwendig werden, das heißt stringent aufeinander abgestimmt und unter einer Leitung, dann sind solche Hilfen nur in einer stationären Einrichtung erhältlich gegebenenfalls weitab vom Wohnort. Jemanden stationär in die Klinik aufzunehmen, jemand von der Klinik in eine Einrichtung (z.B. ein Heim) zu entlassen, ist viel einfacher als ein Netz ambulanter Hilfen (Behandlung, Rehabilitation, Eingliederung, Pflege) zu knüpfen, durch die es gelingt, die Person in der eigenen Wohnung ausreichend zu fördern, bzw. sich kümmernde Angehörige zu unterstützen bzw. zu entlasten. Unter den gegebenen Finanzierungsstrukturen ist es viel leichter, vollstationäre Einrichtungen zu planen und zu finanzieren als ambulante bzw. teilstationäre Komplexleistungen.

Die Diskrepanz zwischen dem fachlichen und politischen Ziel »ambulant vor stationär« einerseits und der Versorgungsrealität »stationär vor ambulant« andererseits ist nicht nur ein Problem psychiatrischer Versorgung, sondern auch der Versorgung von anderen chronisch kranken und behinderten Personen, insbesondere im höheren Lebensalter.

Das Sozialgesetzbuch 1 enthält in §10 eine schon in den 70er Jahren niedergelegte Norm für die »Eingliederung Behinderter«:

»Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf die Hilfe, die notwendig ist, um

Dieser Paragraph ist eine für unser Leistungsrecht bindende Norm, aber leider keine Norm, aus der im Einzelfall Leistungen eingeklagt werden können.

Wie ist diese Programmatik mit Leben zu füllen? Der fachliche Begriff von »Rehabilitation«⁴ , der weiter gefasst ist als der kostentechnische, bezeichnet einen Prozess, »der eine körperlich oder psychisch behinderte Person befähigt, in einem so weit als möglich normalen sozialen Kontext den bestmöglichen Gebrauch von ihren verbliebenen Fähigkeiten zu machen.« (BENNETT⁵) Nach dieser Definition, die wir von den Engländern gelernt haben, ist niemand so gestört, so krank, so behindert, um vom Leben in der Gemeinde ausgeschlossen werden zu müssen - wenn nur die Hilfen entsprechend gestaltet sind.

Statt chronisch psychisch kranke Menschen in Asylen (im Sinne von GOFFMAN⁶) zu institutionalisieren und sie damit aus ihrem eigenen Lebensfeld auszugliedern, geht es darum, dass der Kreis, die Stadt ihnen "Asyl" bieten im Sinne von akzeptierendem Lebensraum und Sorge tragen für die dazu notwendigen Hilfen.

Der Kreis/die Stadt hat die politische Verantwortung dafür, dass nicht nur gesunde und somatisch kranke Menschen in der Kommune leben können, sondern auch die schwerer psychisch kranken Personen als Bürgerinnen und Bürger in der Gemeinde bleiben können. Das ist das Ziel von Gemeindepsychiatrie. Das wäre die positive Antithese zur »Euthanasie« in der Nazi-Zeit. Kranke und behinderte Menschen, deren Leben im Dritten Reich als lebensunwert galt, sollen heute und morgen als Mitbürgerinnen und Mitbürger in der Gemeinde leben.

Aus dem vorigen Jahrhundert haben wir das Paradigma der psychiatrischen Heil- und Pflegeanstalt »geerbt«. Als die Kritik an den »menschenunwürdigen Verhältnissen«, den »brutalen Realitäten« in den psychiatrischen Anstalten der Bundesrepublik öffentlich wurde (Zwischenbericht der Sachverständigenkommission zur Psychiatrieenquete, 1973), kam die Psychiatrie-Reform in Gang. Die Ablösung der psychiatrischen Heil- und Pflegeanstalt durch wohnortnahe psychiatrische Kliniken einerseits und gemeindepsychiatrische komplementäre und ambulante Dienste andererseits wurde mit der Psychiatrie-Enquete eingeleitet und den Empfehlungen der Expertenkommission (1988) konzeptionell weitergeführt. Mit der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV, 1990) hat die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates »Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie« gesetzt. Dazu heißt es in der Pressemitteilung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung (vom 30.4.1990):

»Die geplante Verordnung dient vor allem dem Ziel, in der Psychiatrie eine Therapie zu ermöglichen, die die Patienten befähigt, außerhalb stationärer Einrichtungen ihr Leben weitgehend selbst zu gestalten, sie also wieder in die Gesellschaft einzugliedern.«

Neben einer erhöhten und rechtlich abgesicherten Personalausstattung der stationären und teilstationären psychiatrischen Krankenhausbehandlung setzte die Verordnung auch strukturelle Impulse: Mit der Abkehr vom einheitlichen Pflegesatz und der Differenzierung in Behandlungsbereiche, die sich am Behandlungsbedarf des einzelnen Patienten orientieren, wird der Schritt zu einer patientenzentrierten, nicht mehr institutionszentrierten Personalbemessung getan. »Das Bett als Maßstab hat ausgedient.« (LUITHLEN, Referatsleiter im BMA/BMG⁷)

Durch die Psych-PV konnte die Psychiatrie-Reform im klinisch-stationären Bereich vorangetrieben werden. Für den gemäß dem anerkannten Prinzip "ambulant vor stationär" ~ bedeutenderen außerklinischen, den so genannten komplementären Bereich, fehlt eine entsprechende umfassende Konzeption noch. Dieser Aufgabe hatte sich die Kommission »Personalbemessung im komplementären Bereich psychiatrischer Versorgung« anzunehmen.

Der zentrale Gedanke des Konzeptes der Kommission soll zur Orientierung vorangestellt werden:

Traditionell bedeutet ambulant wenig und stationär viel Hilfe. Wer mit wenig nicht auskommt, muss sich in das Bett einer Einrichtung legen, um viel Hilfe zu erhalten, auch wenn er oder sie eine Wohnung hat. Das führt oft, insbesondere wenn die benötigten Einrichtungen eine "Reha-Kette" bilden und die Einrichtungen wohnortfern liegen, zur Ausgliederung aus dem gewohnten Lebensfeld und zur Ausbürgerung aus der Heimatstadt bzw. dem Heimatkreis.